ФутСала*07

ЗАЯВКА / FINAL
на участь в Чемпіонаті міста з футболу
в сезоні 2013-2014 р.р. від команди
« ФутСала*07 »
місто Жовті Води
м. Жовті Води		«24 » червня 2014 р.

№ п/п	Прізвище, Ім’я та по-батькові	Рік, дата народження	Допуск лікаря
1.	Лаврущенко Максим Миколайович	11.11.1980
2.	Розумовський Григорій Миколайович	20.07.1977
3.	Жушман Михайло Олександрович	22.10.1988
4.	Гумін Філіпп Сергійович	31.01.1980
5.	Ткаченко Максим Іванович	19.12.1991
6.	Мельничук Костянтин Iванович	14.02.1971
7.	Никончук Сергій Іванович	12.08.1972
8.	Кармазін Володимир Володимирович	04.03.1972
9.	Рапацький Сергій Олексійович	19.02.1971
10.	Мансуров Максим Юрійович	04.06.1988
11.	Байдак Дмитро Ігорович	03.07.1980
12.	Гайковський Віктор Михайлович	13.01.1981
13.	Гец Микола Анатолійович	19.05.1984
14	Мартич Денис Станіславович	18.05.1988
15	Овєчкін Сергей Юрійович	18.05.1974
16	Маринов Владислав Леонидович	25.06.1985
17	Гусарєв Олександр Володимирович	20.11.1992
18	Рукосоєв Владимир Виталійович	26.12.1995
19	Грива Юрій Андрійович	10.04.1962
20	Комарчук Ігор Олександрович	19.05.1972

КОЛІР ФУТБОЛОК:

БЛАКИТНИЙ

Представники команди		Прізвище, Ім’я	Контактний телефон
Керівник		Лаврущенко Максим Миколайович Підпи	+380506366652
Представник №2
		Мєщеряков Г.Л (голова ФФМЖВ)	Підпис
КЕРІВНИКИ ФЕДЕРАЦІЇ		Зорін Ю.Г. (голова комітету арбітрів, АМФМЖВ)	Підпис

		Цюпа О.М. .(секретар)		Підпис
До змагань допущено:		(дваддцять)	20 чол

Лікар:
ПІБ	Підпис та печатка лікаря		Печатка мед. закладу